Medical Power of Attorney (Health-Care Proxy) – Thailand
หนังสือมอบอำนาจการตัดสินใจทางการแพทย์
Includes Living Will (Advance Medical Directive – Section 12) พร้อม พินัยกรรมชีวิต (หนังสือแสดงเจตนาทางการแพทย์ ตามมาตรา 12)
Preview of a Thai–English Medical Power of Attorney (Medical POA / Health-Care Proxy) for use in Thailand. This document appoints a trusted person to communicate your wishes and make medical decisions on your behalf if you cannot decide or communicate.
This package also includes a Living Will (พินัยกรรมชีวิต) made under Section 12 of the National Health Act B.E. 2550 (2007), to document end-of-life treatment preferences in a format suitable for Thai hospitals.
Template note: Bracketed fields such as [FULL NAME] are placeholders to be completed by the purchaser.
This page is preview only, not legal advice and not the final document you will receive.
ตัวอย่างเอกสาร หนังสือมอบอำนาจการตัดสินใจทางการแพทย์ (Medical POA / Health-Care Proxy) แบบสองภาษา (ไทย–อังกฤษ) สำหรับใช้ในประเทศไทย เพื่อแต่งตั้งบุคคลที่ไว้วางใจให้มีอำนาจสื่อสารและตัดสินใจด้านการรักษาพยาบาลแทนคุณ เมื่อคุณไม่สามารถตัดสินใจหรือสื่อสารได้ด้วยตนเอง
ชุดเอกสารนี้ยังรวม พินัยกรรมชีวิต (หนังสือแสดงเจตนาทางการแพทย์) ซึ่งจัดทำตาม มาตรา 12 แห่งพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 เพื่อระบุแนวทางการรักษาในระยะท้ายในรูปแบบที่เหมาะสำหรับใช้กับสถานพยาบาลของไทย
หมายเหตุเกี่ยวกับแบบฟอร์ม: ข้อความในวงเล็บ เช่น [FULL NAME] เป็นช่องว่างสำหรับผู้ซื้อกรอกข้อมูล
หน้านี้เป็นเพียง ตัวอย่างประกอบเท่านั้น ไม่ใช่คำแนะนำทางกฎหมาย และไม่ใช่เอกสารฉบับสมบูรณ์
Medical Power of Attorney (Health-Care Proxy) / หนังสือมอบอำนาจการตัดสินใจทางการแพทย์
Preview / ตัวอย่างบางส่วน — Sections 1–3 and 15 shown in full; Sections 4–14 summarized.
English Preview
This template is intended to be used together with a Living Will made under Section 12 of the National Health Act B.E. 2550 (2007) and the Ministerial Regulation B.E. 2553 on making a Living Will. It is bilingual (TH/EN) and drafted for use in Thai hospitals.
1) Principal
- Full name:
[FULL NAME] - DOB:
[DATE OF BIRTH] - Nationality:
[NATIONALITY] - ID/Passport:
[PASSPORT/ID NUMBER] - Address in Thailand:
[ADDRESS] - Primary phone/email:
[PHONE/EMAIL] - Optional: Primary doctor/clinic and contact details
2) Appointment of Health-Care Proxy
I appoint the following person to act only when I lack decision-making capacity.
- Name:
[PROXY NAME] - Relationship:
[RELATIONSHIP] - DOB:
[PROXY DOB] - ID/Passport:
[PROXY ID/PASSPORT] - Address:
[PROXY ADDRESS] - Phone/Email:
[PROXY CONTACT]
Alternate proxy (optional): Add a backup proxy with the same fields.
3) Activation & Capacity
This POA becomes effective when (a) my attending physician determines that I lack capacity to make or communicate health-care decisions; or (b) I expressly ask my Proxy to decide for me.
If I regain capacity, my decisions control and the Proxy’s authority is suspended.
4) Scope of Authority Summary
Authorizes the Proxy to consent/refuse treatment in line with the Living Will and Thai law, access records, sign hospital forms, request second opinions, and seek ethics/clinical consultation if needed.
5) Data Privacy Consent Summary
Permission to share health data with the Proxy and relevant providers solely to carry out this POA and the Living Will (aligned with Thai PDPA and hospital policy).
6) Limits & Clarifications Summary
Confirms no illegal acts; emergency stabilization may proceed until condition/documents are reviewed; special note for pregnancy.
7) Preferences (Optional) Summary
Optional checkboxes to guide decisions (e.g., CPR, ventilation, dialysis, tube feeding/IV, antibiotics, blood products, surgery, pain relief & sedation) plus notes.
8) Relationship with Living Will Summary
Confirms the Living Will controls if there is a discrepancy, while the POA provides practical authority to implement those wishes.
9) Language & Governing Law Summary
Thai law governs; Thai text prevails in case of conflict.
10) Copies, Digital Forms & Severability Summary
Photocopies/scans/e-signatures treated as originals; severability clause included.
11) Revocation Summary
Can be revoked at any time; revocation effective once communicated to the attending physician or hospital.
12) Signatures Summary
Signature blocks for Principal; optional scribe/interpreter declaration; acceptance by Proxy and (optional) Alternate Proxy.
13) Witnesses (2 persons) Summary
Two witnesses confirm capacity and voluntary signing; witness eligibility checkboxes included.
14) Hospital Acknowledgment (Optional) Summary
Optional receipt block for hospital/clinic staff to acknowledge receiving the document.
15) Usage
Attach this Medical POA together with the Living Will under Section 12 and provide copies to your hospital/doctor; keep one original at home and one with the Proxy.
ภาษาไทย ตัวอย่าง
แบบฟอร์มฉบับนี้จัดทำขึ้นเพื่อใช้ร่วมกับพินัยกรรมชีวิต ตามมาตรา 12 แห่งพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 และกฎกระทรวงว่าด้วยการจัดทำพินัยกรรมชีวิต พ.ศ. 2553 เป็นเอกสารสองภาษา (ไทย–อังกฤษ) ซึ่งจัดทำขึ้นเพื่อใช้ในสถานพยาบาลของประเทศไทย
1) ผู้มอบอำนาจ
- ชื่อ–นามสกุล:
[FULL NAME] - วันเกิด:
[DATE OF BIRTH] - สัญชาติ:
[NATIONALITY] - เลขบัตรประชาชน/หนังสือเดินทาง:
[PASSPORT/ID NUMBER] - ที่อยู่ในประเทศไทย:
[ADDRESS] - โทรศัพท์/อีเมล:
[PHONE/EMAIL] - ไม่บังคับ: แพทย์หรือคลินิกประจำตัว และช่องทางติดต่อ
2) การแต่งตั้งตัวแทนตัดสินใจทางการแพทย์
ข้าพเจ้าแต่งตั้งบุคคลดังต่อไปนี้ให้เป็นตัวแทนตัดสินใจทางการแพทย์ ซึ่งมีผลใช้บังคับเฉพาะเมื่อข้าพเจ้าขาดความสามารถในการตัดสินใจ
- ชื่อ:
[PROXY NAME] - ความสัมพันธ์:
[RELATIONSHIP] - วันเกิด:
[PROXY DOB] - เลขบัตร/หนังสือเดินทาง:
[PROXY ID/PASSPORT] - ที่อยู่:
[PROXY ADDRESS] - โทร/อีเมล:
[PROXY CONTACT]
ตัวแทนสำรอง (ถ้ามี): เพิ่มตัวแทนสำรองโดยกรอกรายละเอียดเช่นเดียวกับข้างต้น
3) เงื่อนไขการมีผลและความสามารถในการตัดสินใจ
หนังสือมอบอำนาจฉบับนี้มีผลใช้บังคับเมื่อ (ก) แพทย์ผู้รักษาเห็นว่าข้าพเจ้าขาดความสามารถในการตัดสินใจหรือสื่อสารเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล หรือ (ข) ข้าพเจ้าระบุให้ตัวแทนเป็นผู้ตัดสินใจแทน
หากข้าพเจ้ากลับมามีความสามารถในการตัดสินใจ ให้ถือเอาคำตัดสินใจของข้าพเจ้าเป็นหลัก และให้อำนาจของตัวแทนระงับไปชั่วคราว
4) ขอบเขตอำนาจของตัวแทน สรุป
ให้อำนาจตัวแทนให้ความยินยอมหรือปฏิเสธการรักษาตามพินัยกรรมชีวิตและกฎหมายไทย เข้าถึงเวชระเบียน ลงนามเอกสารสถานพยาบาล ขอความเห็นที่สอง และขอให้มีการปรึกษาด้านจริยธรรมหรือคลินิกเมื่อเกิดข้อขัดแย้ง
5) การยินยอมด้านข้อมูลส่วนบุคคล สรุป
ยินยอมให้เก็บ ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลสุขภาพแก่ตัวแทนและผู้ให้บริการที่เกี่ยวข้อง เฉพาะเพื่อดำเนินการตามเอกสารนี้และพินัยกรรมชีวิต ตามกฎหมายไทย (รวมถึง PDPA) และระเบียบของสถานพยาบาล
6) ข้อจำกัดและคำชี้แจง สรุป
ไม่ครอบคลุมการกระทำที่ผิดกฎหมาย; ภาวะฉุกเฉินอาจต้องกู้ชีพ/ดูแลเบื้องต้นจนตรวจสอบเอกสาร; มีข้อพิจารณาเพิ่มเติมกรณีตั้งครรภ์
7) ความประสงค์เพิ่มเติม (ไม่บังคับ) สรุป
ช่องทำเครื่องหมายเพื่อเป็นแนวทาง (เช่น CPR เครื่องช่วยหายใจ ฟอกไต อาหาร/น้ำทางการแพทย์ ยาปฏิชีวนะ ผลิตภัณฑ์เลือด ผ่าตัด การระงับปวดและการทำให้สงบด้วยยา) พร้อมช่องบันทึกเพิ่มเติม
8) ความสัมพันธ์กับพินัยกรรมชีวิต สรุป
หากมีข้อความขัดกันให้ถือพินัยกรรมชีวิตเป็นหลัก โดย POA นี้ให้อำนาจเชิงปฏิบัติในการดำเนินการตามความประสงค์ดังกล่าว
9) ภาษาและกฎหมายที่ใช้บังคับ สรุป
อยู่ภายใต้กฎหมายไทย และหากไทย–อังกฤษขัดกัน ให้ถือข้อความภาษาไทยเป็นหลัก
10) ฉบับสำเนา แบบดิจิทัล และข้อกำหนดแยกได้ สรุป
สำเนา/สแกน/ลายมือชื่ออิเล็กทรอนิกส์ให้ถือเสมือนต้นฉบับ และหากบางข้อเป็นโมฆะ ส่วนที่เหลือยังคงมีผล
11) การเพิกถอน สรุป
เพิกถอนได้ทุกเวลา และมีผลเมื่อได้แจ้งต่อแพทย์ผู้รักษาหรือสถานพยาบาลแล้ว
12) ลายมือชื่อ สรุป
ช่องลงนามผู้มอบอำนาจ (มีส่วนผู้เขียนแทน/ผู้แปล/ผู้อ่านให้ฟังแบบไม่บังคับ) และส่วนยินยอมปฏิบัติหน้าที่ของตัวแทน/ตัวแทนสำรอง
13) พยาน (จำนวน 2 คน) สรุป
พยาน 2 คนรับรองการลงนามโดยสมัครใจและมีสติ พร้อมช่องทำเครื่องหมายคุณสมบัติพยาน
14) การรับทราบของสถานพยาบาล (ไม่บังคับ) สรุป
ช่องให้โรงพยาบาล/คลินิครับเอกสาร (ผู้รับ ตำแหน่ง วันเวลา และบันทึก)
15) การใช้งาน
แนบหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้พร้อมพินัยกรรมชีวิตตามมาตรา 12 และส่งสำเนาให้โรงพยาบาล/แพทย์ เก็บฉบับจริงไว้ที่บ้านและอีกฉบับไว้กับตัวแทน
Thai–English Living Will & Advance Directive
This document is a Thai–English Living Will (Advance Directive) prepared in accordance with Thai law, including Section 12 of the National Health Act. It expresses the declarant’s wishes regarding end-of-life treatment, medical decision-making, and health care preferences.
This page contains a summary and preview only. The full legally drafted text is available here: Thai–English Living Will Declaration (Full Text)
Preview only
Below you’ll see the first 3 clauses in full. The complete download includes the full bilingual Thai–English Living Will (DOCX), a step-by-step guide (PDF), an alternative clause pack (DOCX), and a Medical Power of Attorney (Medical POA).
ตัวอย่างบางส่วน
ด้านล่างเป็นตัวอย่าง (แสดง ข้อ ๑–๓ ฉบับสมบูรณ์) เอกสารฉบับดาวน์โหลดประกอบด้วย พินัยกรรมชีวิตภาษาไทย–อังกฤษฉบับเต็ม (DOCX), คู่มือทำเองทีละขั้นตอน (PDF), ชุดข้อความทางเลือก (DOCX) และเอกสาร หนังสือมอบอำนาจด้านการแพทย์ (Medical POA)
ภาษาไทย ตัวอย่าง
แบบฟอร์มพินัยกรรมชีวิต (สองภาษา) จัดทำขึ้นตามมาตรา 12 แห่งพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550
คำประกาศส่วนบุคคล
ข้าพเจ้า [FULL NAME] เกิดเมื่อวันที่ [DATE OF BIRTH] สัญชาติ [NATIONALITY] เลขหนังสือเดินทาง [PASSPORT NUMBER] มีภูมิลำเนาอยู่ที่ [ADDRESS] มีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ ขอจัดทำพินัยกรรมชีวิตฉบับนี้ด้วยความสมัครใจ
๑. การรักษาในระยะสุดท้ายและภาวะที่ไม่อาจฟื้นกลับได้
หากข้าพเจ้าไม่สามารถตัดสินใจหรือสื่อสารเจตนารมณ์ของตนเองได้ และข้าพเจ้าอยู่ในภาวะเจ็บป่วยระยะสุดท้าย หรืออยู่ในสภาพหมดสติถาวร หรือมีภาวะที่ไม่อาจฟื้นกลับได้อันเกิดจากโรคหรือการบาดเจ็บ (รวมถึงกรณีอุบัติเหตุ) โดยไม่มีโอกาสฟื้นตัวอย่างสมเหตุสมผล ข้าพเจ้าไม่ประสงค์จะได้รับการรักษาเพื่อพยุงชีวิต ซึ่งมีเพียงวัตถุประสงค์เพื่อยืดกระบวนการเสียชีวิตออกไปเท่านั้น
๑.๑ ภาวะไม่สามารถตัดสินใจได้ชั่วคราว
หากข้าพเจ้าไม่สามารถตัดสินใจหรือสื่อสารได้ ชั่วคราว พินัยกรรมชีวิตนี้ให้ใช้เป็นแนวทางในการรักษาให้สอดคล้องกับความประสงค์ของข้าพเจ้า
๒. เครื่องช่วยชีวิต
ข้าพเจ้าไม่ประสงค์ให้มีการให้อาหารทางท่อหรือใช้เครื่องช่วยหายใจหากข้าพเจ้าอยู่ในภาวะหมดสติถาวร
๓. ไม่ต้องทำการฟื้นคืนชีพ
ข้าพเจ้าไม่ประสงค์ให้มีการปั๊มหัวใจหรือช่วยชีวิต (CPR) หากหัวใจหรือระบบหายใจหยุดทำงาน เฉพาะในกรณีที่เข้าเงื่อนไขตามข้อ 1 เท่านั้น ในกรณีอื่น ๆ สามารถพิจารณาทำการช่วยชีวิต (CPR) ได้
๔. การดูแลแบบประคับประคอง
ข้าพเจ้าต้องการการดูแลแบบประคับประคองเพื่อบรรเทาความเจ็บปวด แม้ว่าการดูแลดังกล่าวอาจทำให้เสียชีวิตเร็วขึ้นก็ตาม
๕. ภาวะทางจิตใจหรือระบบประสาทที่รุนแรง
เป็นเพียงสรุปย่อเพื่อการอ้างอิงเท่านั้น ใช้ในกรณีที่มีความบกพร่องทางการรับรู้หรือระบบประสาทอย่างรุนแรงและไม่อาจฟื้นคืนได้
(เช่น ภาวะสมองเสื่อมระยะรุนแรง หรือสมองเสียหายถาวร)
ข้อความตามสัญญาฉบับเต็ม: ดาวน์โหลด / ดูข้อความเต็ม
๖. การบริจาคอวัยวะ
เป็นเพียงสรุปย่อเพื่อการอ้างอิงเท่านั้น ระบุความประสงค์เกี่ยวกับการบริจาคอวัยวะหรือเนื้อเยื่อภายหลังการเสียชีวิต
ข้อความตามสัญญาฉบับเต็ม: ดาวน์โหลด / ดูข้อความเต็ม
๗. ปฏิเสธการรักษาทดลอง
เป็นเพียงสรุปย่อเพื่อการอ้างอิงเท่านั้น ปฏิเสธการรักษาแบบทดลองหรือการรักษาพิเศษที่มีวัตถุประสงค์เพียงเพื่อยืดอายุชีวิต โดยไม่มีโอกาสฟื้นตัวอย่างสมเหตุสมผล
ข้อความตามสัญญาฉบับเต็ม: ดาวน์โหลด / ดูข้อความเต็ม
๘. ตัวแทนการดูแลสุขภาพ
เป็นเพียงสรุปย่อเพื่อการอ้างอิงเท่านั้น การแต่งตั้งผู้แทนด้านการดูแลสุขภาพเพื่อช่วยให้การตัดสินใจเป็นไปตามเจตนารมณ์ของผู้แสดงเจตนา
ในกรณีที่ไม่สามารถตัดสินใจด้วยตนเองได้
ข้อความตามสัญญาฉบับเต็ม: ดาวน์โหลด / ดูข้อความเต็ม
๙. การรักษาสุขภาพจิต
เป็นเพียงสรุปย่อเพื่อการอ้างอิงเท่านั้น ระบุความประสงค์ไม่ยินยอมให้มีการรักษาทางจิตเวชโดยไม่สมัครใจ เว้นแต่เป็นกรณีที่กฎหมายกำหนดหรือบังคับใช้
ข้อความตามสัญญาฉบับเต็ม: ดาวน์โหลด / ดูข้อความเต็ม
๑๐. เขตอำนาจศาล / ๑๐.๑ มาตรา ๑๒
เป็นเพียงสรุปย่อเพื่อการอ้างอิงเท่านั้น กำหนดให้เอกสารฉบับนี้อยู่ภายใต้กฎหมายไทย (รวมถึงมาตรา ๑๒ แห่งพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ) และขอให้มีการยอมรับและบังคับใช้ในต่างประเทศเท่าที่กฎหมายอนุญาต
ข้อความตามสัญญาฉบับเต็ม: ดาวน์โหลด / ดูข้อความเต็ม
๑๑–๑๓. ความประสงค์ส่วนบุคคล
เป็นเพียงสรุปย่อเพื่อการอ้างอิงเท่านั้น ระบุความประสงค์ส่วนบุคคล เช่น ภาษาในการสื่อสาร สถานที่รับการดูแลรักษา และแนวทางการจัดการความเจ็บปวดหรือการบรรเทาอาการ
ข้อความตามสัญญาฉบับเต็ม: ดาวน์โหลด / ดูข้อความเต็ม
๑๔. คำจำกัดความของโรคระยะสุดท้าย
เป็นเพียงสรุปย่อเพื่อการอ้างอิงเท่านั้น กำหนดคำนิยามของ “โรคระยะสุดท้าย” เพื่อความชัดเจนในการตีความและการพิจารณาทางการแพทย์
โดยอาศัยดุลยพินิจของแพทย์ผู้ดูแลเป็นสำคัญ
ข้อความตามสัญญาฉบับเต็ม: ดาวน์โหลด / ดูข้อความเต็ม
๑๕–๑๘. ข้อกำหนดทั่วไป
เป็นเพียงสรุปย่อเพื่อการอ้างอิงเท่านั้น ประกอบด้วยข้อกำหนดทั่วไป เช่น กรณีบทบัญญัติขัดแย้งกัน การเพิกถอนหรือแก้ไขเอกสาร การแจกจ่ายสำเนา และการระบุผู้ติดต่อฉุกเฉินในต่างประเทศ
ข้อความตามสัญญาฉบับเต็ม: ดาวน์โหลด / ดูข้อความเต็ม
หัวข้อที่ครอบคลุมในเอกสารฉบับเต็ม (สรุป)
หมายเหตุ: นี่เป็นเพียงหน้า Preview เพื่อแสดงรูปแบบและหัวข้อ ไม่ใช่คำปรึกษาทางกฎหมาย
English Preview
Bilingual (TH/EN) Living Will template made under Section 12 of the National Health Act B.E. 2550 (2007) of Thailand.
Personal Declaration
I, [FULL NAME], born on [DATE OF BIRTH], a national of [NATIONALITY], holding passport number [PASSPORT NUMBER], currently residing at [ADDRESS], being of sound mind and judgment, do hereby voluntarily make this Living Will.
1. End-of-Life and Irreversible Condition Treatment
If I cannot make or communicate decisions and I have a terminal condition, am permanently unconscious, or have an irreversible condition from illness or injury (including an accident) with no reasonable chance of recovery, I do not want life-sustaining treatment that only prolongs the dying process.
1.1 Temporary Incapacity
If I am temporarily unable to make or communicate decisions, this Living Will should guide my medical care consistent with my wishes.
2. Artificial Life Support
I do not wish to be kept alive by artificial feeding or mechanical ventilation if I am permanently unconscious.
3. Do Not Resuscitate (DNR)
I do not wish to be resuscitated (CPR) in the event of cardiac arrest or respiratory failure only if the situation described in Article 1 applies. Otherwise, CPR may be attempted.
4. Palliative Care
I wish to receive palliative care to relieve pain and suffering, even if it may hasten death.
5. Severe Mental or Neurological Condition
Preview summary only. Applies to severe, irreversible cognitive/neurological impairment (e.g., advanced dementia or permanent brain damage).
Full clause text: Download / view the full text
6. Organ Donation
Preview summary only. Choice to donate (or not donate) organs and/or tissues after death for transplantation, education, or medical research.
Full clause text: Download / view the full text
7. Refusal of Experimental Treatment
Preview summary only. Refuses experimental or extraordinary treatment intended solely to prolong life where there is no reasonable prospect of recovery.
Full clause text: Download / view the full text
8. Health Care Proxy
Preview summary only. Appointment of a health care representative to help ensure your stated wishes and medical decisions are followed if you are unable to act for yourself.
Full clause text: Download / view the full text
9. Mental Health Treatment
Preview summary only. Addresses mental health care and limits involuntary psychiatric treatment except where such treatment is required by applicable law.
Full clause text: Download / view the full text
10. Jurisdiction and Governing Law (Thailand)
Preview summary only. Establishes Thai law as the governing legal basis (including Section 12) and requests recognition and effect abroad where legally permitted.
Full clause text:Download / view the full text
11–13. Personal Preferences
Preview summary only. Covers personal care preferences, including preferred language of communication, place of care (home, hospital, hospice), and approaches to pain management and comfort.
Full clause text: Download / view the full text
14. Definition of Terminal Illness
Preview summary only. Provides a clear definition of “terminal illness” to guide interpretation and application of this declaration by medical professionals.
Full clause text: Download / view the full text
15–18. General Clauses
Preview summary only. Includes standard provisions such as conflict and priority clauses, revocation and amendment, distribution of copies, and emergency or overseas contact details.
Full clause text: Download / view the full text
Note: This page is a preview
Thailand Compliance Checklist / เช็กลิสต์ความสอดคล้องตามกฎหมายไทย
Practical checklist for Medical POA (Health-Care Proxy) + Living Will (พินัยกรรมชีวิต) in Thailand. รายการตรวจสอบเชิงปฏิบัติสำหรับเอกสาร Medical POA และ พินัยกรรมชีวิตในประเทศไทย
Note: Information only (not legal advice). Hospitals may have internal procedures. หมายเหตุ: เพื่อข้อมูลทั่วไป (ไม่ใช่คำแนะนำทางกฎหมาย) โรงพยาบาลอาจมีขั้นตอนภายในเพิ่มเติม
English
A) Living Will (Section 12) – must-have
- States it is made under Section 12, National Health Act B.E. 2550 (2007).
- Clearly describes when it applies (e.g., terminal stage / irreversible condition) and the treatments to refuse/withdraw.
- Includes: full name, DOB, passport/ID, address/contact, date of signing.
- Includes 2 witnesses with names + relationship (and signatures).
- Signed (or thumbprinted) by the declarant and witnesses; scribe/typist details included if someone assisted.
- Contains a “good-faith” clause: clinicians acting in accordance are protected from liability.
B) Medical POA (Health-Care Proxy) – best practice for Thai hospitals
- Identifies Principal, Proxy, and optional Alternate Proxy (IDs + contacts).
- Activation clause: proxy acts only when capacity is lacking (doctor determination) and stops when capacity returns.
- Clear scope: consent/refuse treatment, access records, sign hospital forms, request second opinions (aligned with Thai law + Living Will).
- Limits: no illegal acts; emergency stabilization may proceed until documents are reviewed.
- Privacy consent: allows disclosure of health data to Proxy for implementation (PDPA + hospital policy).
- Language control: Thai text prevails if Thai/English conflict.
C) Operational steps (what makes it work in practice)
- Provide copies to your hospital/clinic and ask to place them in your medical record.
- Keep copies: at home + with Proxy/Alternate; keep a scanned copy on your phone.
- Inform close family to reduce conflict; update documents and re-submit the newest version when changed.
ภาษาไทย
A) พินัยกรรมชีวิต (มาตรา 12) – ข้อสำคัญ
- ระบุว่าเอกสารถูกจัดทำตาม มาตรา 12 แห่งพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550
- ระบุเงื่อนไขการใช้บังคับอย่างชัดเจน (เช่น ระยะสุดท้าย/ภาวะไม่อาจฟื้นกลับได้) และระบุการรักษาที่ประสงค์งด/ยุติ
- มีข้อมูลระบุตัวตน: ชื่อ–นามสกุล วันเกิด เลขบัตร/หนังสือเดินทาง ที่อยู่/ช่องทางติดต่อ วันที่ลงนาม
- มี พยาน 2 คน พร้อมชื่อ ความสัมพันธ์ และลายเซ็น
- ลงนาม (หรือพิมพ์ลายนิ้วมือ) โดยผู้แสดงเจตนาและพยาน และมีข้อมูลผู้เขียนแทน/ผู้พิมพ์ หากมีผู้ช่วยจัดทำ
- มีข้อความคุ้มครองผู้ให้การรักษาเมื่อปฏิบัติตามโดยสุจริต (good faith liability protection)
B) หนังสือมอบอำนาจการตัดสินใจทางการแพทย์ (Medical POA) – แนวปฏิบัติแนะนำ
- ระบุ ผู้มอบอำนาจ / ตัวแทน / ตัวแทนสำรอง (ถ้ามี) พร้อมเลขบัตร/พาสปอร์ต และช่องทางติดต่อ
- ระบุเงื่อนไขการมีผล: ตัวแทนมีอำนาจเมื่อขาดความสามารถในการตัดสินใจ (ตามดุลยพินิจแพทย์) และระงับเมื่อกลับมามีความสามารถ
- ระบุขอบเขตอำนาจชัดเจน: ให้/ไม่ให้ความยินยอม เข้าถึงเวชระเบียน ลงนามเอกสาร ขอความเห็นที่สอง (ตามกฎหมายไทย + พินัยกรรมชีวิต)
- ระบุข้อจำกัด: ห้ามการกระทำผิดกฎหมาย; ภาวะฉุกเฉินอาจต้องกู้ชีพ/ดูแลเบื้องต้นจนตรวจสอบเอกสาร
- มีการยินยอมด้านข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อให้โรงพยาบาลเปิดเผยข้อมูลสุขภาพแก่ตัวแทนเพื่อดำเนินการตามเอกสาร (PDPA + ระเบียบโรงพยาบาล)
- ระบุกรณีข้อความไทย–อังกฤษขัดกัน ให้ถือภาษาไทยเป็นหลัก
C) ขั้นตอนการใช้งานจริง (ทำให้เอกสารใช้ได้ผล)
- ส่งสำเนาให้โรงพยาบาล/คลินิก และขอให้บันทึกไว้ในเวชระเบียน
- เก็บสำเนาไว้ที่บ้าน และให้ตัวแทน/ตัวแทนสำรองถือไว้ พร้อมไฟล์สแกนในโทรศัพท์
- แจ้งครอบครัวใกล้ชิดเพื่อลดข้อขัดแย้ง และเมื่อแก้ไขให้จัดทำฉบับใหม่และส่งฉบับล่าสุดให้สถานพยาบาล
© 2026 ThaiContracts. All rights reserved. Content and contract structures are protected. สงวนลิขสิทธิ์ © พ.ศ. ๒๕๖๙ ThaiContracts. (Illustrative image used to represent our legal support team. ภาพประกอบเพื่อสื่อถึงทีมสนับสนุนด้านกฎหมาย)